Современные методы диагностики аритмий

В.А. Сулимов, В.Ю. Калашников

Сердцебиение, перебои в работе сердца, обмороки - основные причины, заставляющие больных обращаться к кардиологу. Перед врачом, сталкивающимся с этими жалобами, стоит две задачи: первая - диагностировать нарушения ритма и вторая - определить, являются ли эти нарушения нормой или патологией, то есть могут ли они встречаться у здоровых людей, ухудшают ли они прогноз.

Мониторное наблюдение за ритмом сердца в течение суток позволило выявить наличие экстрасистол практически у всех здоровых людей. Эти исследования продемонстрировали выраженные различия в чувствительности разных лиц к нарушениям ритма, частое несоответствие тяжести субъективных ощущений больного тяжести нарушений ритма. Известно, что больные нейро-циркуляторной дистонией часто замечают каждое преждевременное сокращение, в то же время нередко значительные нарушения ритма, включая эпизоды наджелудочковой или желудочковой тахикардии, не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, больные могут "не знать" о возникшей мерцательной аритмии, которая бывает случайной находкой при обследовании.

Вместе с тем, не секрет, что у многих больных ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиения, остановки сердца и другие жалобы не находят своего объективного подтверждения - в момент возникновения этих симптомов на ЭКГ регистрируется нормальный синусовый ритм.

Из чего складывается современный подход или алгоритм диагностического поиска у лиц с нарушениями ритма? Важной задачей является выявление лиц с повышенным риском внезапной смерти.

За последние 15-20 лет уровень исследований нарушений ритма сердца существенно вырос как за счет улучшения качества аппаратуры, так и за счет появления новых диагностических методов. К неинвазивным тестам, применяемым в дианостике нарушений ритма, следует отнести амбулаторное мониторирование электрокардиограммы, пробы с физической нагрузкой, запись сигнал-усредненной ЭКГ с целью выявления поздних потенциалов желудочковой, оценку вариабельности сердечного ритма. Для изучения прогноза нарушений ритма предложены некоторые новые методики : исследование барорецепторной чувствительности, дисперсии интервала QT, мониторирование интервала QT, изучение альтерации волны Т.

Золотым стандартом в диагностике нарушений ритма, несомненно, является ЭКГ. Однако возможность регистрации ЭКГ в момент возникновения нарушений ритма имееется далеко не всегда. Длительная регистрация ЭКГ значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма сердца.

Длительная запись ЭКГ - наиболее простой, безопасный и ндежный метод регистрации и количественной оценки нарушений ритма у людей в период их повседневной деятельности.

Применяются несколько моделей записывающих устройств:

- постоянная запись всех сердечных сокращений;

- запись только фрагментов, расцененных прибором, как нарушения ритма;

- запись только фрагментов, активируемая самим больным.

Запись только эпизодов с нарушениями ритма теоретически является очень эффективной, однако качество такой записи во многом зависит от точности и надежности записывающих устройств. Необходимо помнить, что многие имплантируемые электрокардиостимуляторы ЭКС и дефибрилляторы обладают возможностью длительной записи ЭКГ.

В последнее время все большое распространение получила непрерывная запись ЭКГ в течение 24-48 часов, так называемое холтеровское мониторирование ЭКГ, а также запись непродолжительных фрагментов с последующей передачей данных самим больным по телефону. В последнем случае больному выдается небольшой легкий прибор, который в позволяет по желанию больного записывать непродолжительный фрагмент и в последующем передавать его по телефону. Этот вариант является наиболее удобным для регистрации редко возникающих, но не тяжелых нарушений ритма. Ограничениями этого метода являются технические возможности, в том числе телефонных линий; тяжелые нарушения ритма, сопровождающиеся выраженными гемодинамическими расстройствами, синкопальные состояния, а также подозрения, что больной субъективно не ощущает возникновение тахи- или брадиаритмий.

Холтеровское мониторирование ЭКГ - это система непрерывной регистрации ЭКГ. Метод разработан в 1961 г. Норманом Холтером.

Данный метод позволяет надежно выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца. Оценка значения выявленных нарушений ритма значительно сложнее. В целом бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после ИМ. Большинство больных ИБС, особенно перенесших ИМ, страдают желудочковой экстрасистолией. Ее частота возрастает в течение первых недель и постепенно уменьшается через 6 месяцев после ИМ. Наличие частой желудочковой экстрасистолии повышает риск развития внезапной смерти от 2 до 5 раз.

Существует количественная и качественная сторона оценки желудочковых аритмий, выявляемых при мониторировании. Считается, что желудочковые экстрасистолы в количестве не более 10 в 1 час не имеют существенного прогностического значения и могут быть отнесены к разряду доброкачественных [4]. Имеет также значение не только почасовое количество экстрасистол, но и количество часов, содержащих желудочковую экстрасистолию. Если экстрасистолы низких градаций (редкие монотопные и редкие политопные) выявляются в менее чем одной трети от суточной записи, прогноз благоприятен. Если желудочковая экстраиситолия возникает, пусть и в небольшом количестве, но с достаточным постоянством (на протяжении не менее 8 часов в сутки), то прогноз больного становится менее определенным [5]. Политопные, спаренные и особенно залповые экстрасистолы ассоциируются с более тяжелыми изменениями миокарда и, как правило, присутствуют у больных, имевших в последующем серьезные нарушения ритма, в том числе фатальные. Больные с повторно выявляемыми залповыми желудочковыми экстрасистолами повышенным риском внезапной смерти [6].

При оценке записи необходимо помнить, что синусовая брадикардия с ЧСС 35-40 в минуту, синусовая аритмия с паузами до 3 секунд, синоатриальный блок, АВ блокада II степени I типа (как правило, во время сна), эпизоды предсердного ритма, а также суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия не обязательно являются признаками заболевания сердца.

Разработаны показания к холтеровскому мониторированию:

- диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т.д.);

- диагностика неясных синкопальных состояний;

- оценка степени тяжести и риска желудочковых артмий;

- оценка эффективности антиаримической терапии при желудочковой экстрасистолии, частых пароксизмах наджелудочковых, а также желудочковых тахикардий;

- контроль за работой искусственного водителя ритма;

- исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти;

- оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии.

Противопоказания отсутствуют.

Ограничения метода:

- Ограниченное время записи часто не позволяет выявить жизнеопасные нарушения ритма. Так, по данным Weber, только у 43% пациентов, имевших в анамнезе желудочковую тахикардию, удалось выявить желудочковую экстрасистолию, но ни в одном из 2420 исследований не удалось зафиксировать устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии.

- Артефакты, которые при автоматическом анализе принимаются за желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы и даже пробежки желудочковой тахикардии.

- Остается неизвестным механизм аритмии.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) - сравнительно новый тест, применяемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца.

В последние десятилетия выяснилось, что вагусное влияние оказывает благотворное воздействие на электрофизиологические параметры желудочков сердца, препятствуя возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом. Стало понятно, что измерение вариабельности сердечного ритма для оценки симпато-вагального баланса в организме позволит оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти.

Клиническое значение вариабельности сердечного ритма было впервые оценено в 1965 году, когда Hon и Lee выявили, что при дистрессе плода альтернация интервалов RR предшествовала непосредственным изменениям в сердечном ритме. В течение 70-х годов Ewing предложил несколько простых тестов по выявлению кратковременных изменений интервала RR с целью диагностики вегетативной нейропатии у больных сахарным диабетом. Взаимосвязь большего риска смерти у больных, перенесших ИМ, со сниженной ВСР была впервые продемонстрирована Wolf в 1977 году.

Инвазивное электрофизиологическое исследование

Впервые потенциал пучка Гиса был записан Scherlag et al. в 1969 году . С этого времени электрофизиологическое исследование широко используется для диагностики нарушений ритма сердца. Благодаря развитию новых технологий в последние 10 лет на смену аналоговым 8 и 16 - канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3-х и 4-х мерные изображения. В настоящее время инвазивное ЭФИ широко испрользуется, как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях.

Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Сущность ЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ.

Одним из основных методов неинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его применение.

Оказалось, что результаты ЧП ЭФИ во многих случаях совпадают с инвазивными. В частности, в обследовании больных с подозрением на слабость синусового узла методики определения ВВФСУ и КВВФСУ являются инвазивными и трудоемкими. Доказано, что продолжительность ВВФСУ и КВВФСУ, определенных при внутрисердечном и чреспищеводном электрофизиологическом исследовании, существенно не различаются.

Под ЧП ЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий.

Первыми об успешной стимуляции желудочков сердца через пищевод сообщили Linder с соавт. в 1957 году. Однако в последующем, в связи с нежелательными явлениями (болезненность и сокращение мышц диафрагмы при стимуляции) этот метод применялся лишь во время реанимации для восстановления сердечной деятельности. В начале 80-х годов Janukowiez сообщил о возможности стимуляции предсердий через пищевод, что позволяло использовать импульсы с меньшей амплитудой и уменьшить нежелательные явления. Метод нашел широкое применение после того, как появились многочисленные данные о возможности купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий чреспищеводной стимуляцией сердца. В настоящее время по своей эффективности в лечебных и диагностических целях стимуляция левого предсердия через пищевод конкурирует с внутрисердечным способом стимуляции правого предсердия.