Революционные решения
в снижении риска инсультов

6 октября 2009 г. в рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялась пресс­конференция по теме: «Победа над инсультом? Революционные решения в снижении риска инсультов. Впечатляющие результаты исследования RE­LY® впервые в истории медицины»

В пресс­конференции приняли участие:

• Карпов Юрий Александрович ­ директор института экспериментальной кардиологии НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, д.м.н., профессор;
• Панченко Елизавета Павловна руководитель атерошколы Национального общества по атеротромбозу, руководитель лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗСР РФ, д.м.н., профессор;
• Лякишев Анатолий Александрович ­ ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им А.Л. Мясникова, к.м.н.
• Новикова Нина Александровна ­ заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии клиники кардиологии ММА им. Сеченова, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ММА им. Сеченова, д.м.н;
• Гиляров Михаил Юрьевич ­ доцент кафедры профилактической и неотложной кардиологии ММА им. Сеченова, к.м.н.

Открывая конференцию Ю. А. Карпов отметил, что на сегодняшний день «…Россия держит пальму первенства по заболеваниям сосудов головного мозга». Ежегодно в России случается приблизительно 450 000 инсультов, около 200 000 из которых заканчивается смертью пациентов, а около 160 000 пациентов остаются инвалидами с тяжелыми последствиями. Ежегодно в мире происходит до 3 миллионов инсультов, связанных с наличием у пациентов такой патологии сердца, как мерцательная аритмия (или фибрилляция предсердий). Такие инсульты протекают более тяжело, при этом смертность составляет около 20%, а инвалидизация – около 60%. Одним из предписаний действующего стандарта лечения пациентов с мерцательной аритмией является назначение пациентам препаратов­антикоагулянтов, способствующих разжижению крови и, тем самым, препятствующих образованию тромбов. До настоящего времени таким препаратом выбора был Варфарин.

«Сейчас на замену Варфарину идет новое эффективное средство, которое не требует трудно реализуемого на практике контроля за некоторыми показателями системы гемостаза», – отметил Ю.А. Карпов.

В ходе пресс­конференции участники конференции рассказали о результатах международного исследования RE­LY® – крупнейшего исследования пациентов с мерцательной аритмией (всего участвовало 18 113 пациентов из 44 стран мира). Результаты этого исследования впервые были представлены 30 августа 2009 года на конгрессе Европейского кардиологического сообщества в Барселоне.

В частности, профессор Е. П. Панченко отметила, что у пациентов с мерцательной аритмией (МА) нарушается синхронность сокращения камер сердца, что, в конечном итоге, может приводить к развитию сердечной недостаточности и тромбоэмболиям. При этом дебютом МА может быть именно ишемический инсульт. Инсульт при МА, как правило, бывает «обширным» и часто приводит к смерти или инвалидизации пациента.

Среди тромбоэмболических осложнений превалирует кардиоэмболический инсульт, на долю которого приходится 91% всех тромбоэмболий. У пациентов с МА риск ишемического инсульта (ИИ) и системных тромбоэмболий выше в 7 раз, особенно высок риск ИИ у больных с пороками сердца – почти в 18 раз выше, чем у больных с нормальным ритмом сердца.

«Золотым стандартом» лечения и профилактики инсультов и тромбоэмболий является назначение антикоагулянтов. До настоящего времени одним из наиболее часто применяемых препаратов был препарат Варфарин. Варфарин очень эффективное лекарство и его прием у больных МА на 60% снижает относительный риск развития инсульта и на 25% смертность. Однако, лечение Варфарином достаточно сложная задача, как для врача, так и для пациента, поскольку требует индивидуального подбора поддерживающей дозы, регулярно­го лабораторного контроля показателей крови пациента и на антикоагулянтный эффект Варфарина оказывают влияние некоторые пищевые продукты и лекарственные препараты. Кроме того, для достижения оптимального действия препарата требуется несколько дней, поэтому у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений его назначают одновремен­но с быстродействующими инъекционными препаратами. Все это создает определенные неудобства, выражающиеся в том, что только 60% больных МА, нуждающихся в терапии Варфарином, реально его получают.

Исследование RE­LY® было посвящено сравнению эффективности и безопасности нового препарата – Дабигатран с «золотым стандартом» лечения – Варфарином в отношении профилактики ишемического инсульта у пациентов с МА. В исследовании изучались две дозы Дабигатрана, одна из которых оказалась сравнимой по своей эффективности с Варфарином в отношении предотвращении инсульта, а вторая превзошла Варфарин по эффективности и безопасности. Кроме того, исследованиями было показано, что Дабигатран, в отличие от Варфарина, не требует постоянного лабораторного контроля, поскольку имеет иной механизм воздействия. В частности, результаты исследования показали, что дабигатран этексилат в дозе 150 мг 2 раза в сутки достоверно снижал риск инсульта и системных эмболий на 34% (p«Результаты исследования RE­LY® впечатляют, ­ сказала Е. П. Панченко, ­ так как мы очень долго ждали лекарства, сравнимого по эффективности с Варфарином, но безопасного и более удобного в применении. Однако, для включения препарата в рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с мерцательной аритмией, необходимо дождаться отдаленных результатов его применения», так как срок наблюдения в исследовании RE­LY® составил пока 2,5 года».

Профессор Н. А. Новикова отметила, что «… в исследовании препарат Дабигатран, в отличие от Варфарина, гораздо реже был причиной обильных кровотечений». Прием препарата не приводил к повышению печеночных ферментов, что свидетельствует об определенной безопасности препарата Дабигатран.

В своем заключительном слове профессор Карпов Ю. А. отметил, что «… врачи получили новый препарат Дабигатран (торговое название ­ Прадакса®) ­ препарат нового поколения пероральных антикоагулянтов (прямых ингибиторов тромбина), который позволяет разрешить существующие проблемы профилактики и лечения острых и хронических тромбоэмболических осложнений. В настоящее время препарат Прадакса® зарегистрирован и применяется более чем в 40 странах мира для первичной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у взрослых после операций по эндопротезированию коленного или тазобедренного сустава. Новый препарат способен обеспечить защиту от инсульта с меньшим риском кровотечений, а его применение не требует рутинного контроля параметров крови пациента.

Об исследовании RE­LY®

Исследование RE­LY® (Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy) является глобальным, рандомизированным исследованием, фаза III, включившим 18 113 пациентов из 900 центров 44 стран мира. В ходе исследования RE­LY® изучалось, является ли Дабигатрана этексилат (2 дозировки, назначенные слепым методом) столь же эффективным, как и хорошо контролируемая терапия Варфарином (МНО 2,0­3,0), назначавшимся открыто, для профилактики инсульта. Пациенты с ФП (за исключением пациентов с клапанными пороками сердца) и как минимум еще одним фактором риска развития инсульта (например, ишемический инсульт, ТИА или системные эмболии в анамнезе, дисфункция левого желудочка, возраст старше 75 лет, возраст старше 65 лет при наличии сахарного диабета, ИБС в анамнезе и артериальной гипертензии) включались в исследование продолжительностью 2 года с как минимум 1 годом последующего наблюдения.

Первичной конечной точкой исследования была частота инсультов (включая геморрагические) и системных эмболий. Вторичные конечные точки включали общую смертность, частоту инсультов (включая геморрагические), системные эмболии, тромбоэмболии легочных артерий, инфаркты миокарда и сердечно­сосудистую смертность (включая смерть от геморрагических осложнений). Дополнительные конечные точки безопасности включали число крупных и малых геморрагических событий, внутричерепных кровоизлияний, внутримозговых кровоизлияний, повышение уровня печеночных ферментов, билирубина и развитие нарушений функции печени. Статистический дизайн исследования позволял тестировать преимущество над препаратом сравнения после того, как будет установлена не меньшая эффективность.

Руководителями исследования RE­LY® были: доктор Салим Юсуф, профессор эпидемиологии и кардиологии Института исследования здоровья населения Университета Макмастера (Гамильтон, Канада) и доктор Ларс Валентин, профессор кардиологии и директор Университета Упсалы (Швеция). Главными соисследователями были: доктор Стюарт Коннолли, профессор медицины и директор клиники кардиологии Университета Макмастера (Гамильтон, Канада) и доктор Майкл Эзековиц, вице­президент и профессор Института медицинских исследований Ланкено (Винневуд, штат Пенсильвания, США). Институт исследования здоровья населения (Гамильтон, провинция Онтарио, Канада) осуществлял независимое управление базой данных и проводил первичный анализ результатов.

Исследование RE­LY® является частью широкой програм­мы клинических исследований RE­VOLUTION® компании Boehringer Ingelheim, в рамках которого происходит оценка эффективности и безопасности Дабигатрана этексилата в сравнении с современной стандартной терапией у более чем 38 000 пациентов. Помимо исследования RE­LY®, программа клинических исследований RE­VOLUTION® включает исследования в следующих областях:

• Первичная профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ);
• Лечение острых ВТЭ (результаты исследования RE­COVER)
• Вторичная профилактика ВТЭ в исследованиях RE­MEDY и RE­SONATE;

Профилактика сердечных событий у пациентов
с острым коронарным синдромом в исследовании RE­DEEM.
Инсульт ­ диагноз, как приговор...

Заболевания сосудов головного мозга сегодня остаются второй после ишемической болезни сердца причиной смерти и тяжелой инвалидности.

Инсульт или ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) – это гибель участка головного мозга, связанная с прекращением его кровоснабжения.

Геморрагический инсульт. В 20% случаев причиной инсульта является кровоизлияние, связанное с разрывом стенки сосуда. Причинами геморрагических инсультов является резкое повышение артериального давления и\или врожденные нарушения эластичности сосудистой стенки, приводящие к локальному истончению или даже выпячиванию артерии – артериальной аневризме.

Ишемический инсульт. 80% инсультов развивается по сценарию ишемического инсульта – остро возникшего снижения притока крови (тромбоз артерии).

Факторы риска и предикторы инсульта:

Немодифицируемые факторы:

• возраст;
• мужской пол;
• этнический признак;
• семейный анамнез;
• перенесенный инсульт.

Модифицируемые факторы:

• повышенное артериальное давление;
• сахарный диабет;
• мерцательная аритмия;
• атеросклероз сонных артерий;
• гиперлипидемия;
• заболевания сердца;
• курение;
• ожирение;
• чрезмерное употребление алкоголя.

Факторы рискаразвития инсульта Уровень относительного риска
Возраст - экспоненциально
Пол (мужчины: женщины) - 3:2
Артериальная гипертензия - в 2­4 раза
Мерцательная аритмия (ФП) - 6­18 раз
Сахарный диабет - 2­8 раз
Перенесенный инсульт или транзитарные ишемические атаки - 1­10 раз
Курение - 2­4 раз
Гиперлипидемия - 1­2 раза
ИБС - в 3 раза
Сердечная недостаточность - 5 раз
Злоупотребление алкоголем - 1­4 раза

О фибрилляции предсердий (ФП) и инсульте

Фибрилляция предсердий – это наиболее частое нарушение сердечного ритма, которое развивается примерно у 1% жителей Земли, и частота которой у лиц старше 80 годам превышает 10%. В общей сложности 6,3 миллионов человек в США, Японии, Германии, Италии, Франции, Великобритании и Испании в 2007 г. страдали ФП, и ожидается, что к 2017 году их число, в связи со старением населения, достигнет 7,5 миллио­нов. У пациентов с ФП повышен риск тромбообразования, что, в свою очередь, в 7 раз повышает риск инсульта.

В мире до 3 миллионов человек ежегодно переносят инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий. Инсульты на фоне фибрилляцией предсердий протекают более тяжело с повышением риска смерти (20%) и инвалидизации (60%), что сопровождается социальными расходами и затратами на здравоохранение. Только стоимость лечения самого заболева­ния ежегодно обходится Евросоюзу до 13,5 млрд. евро.

При мерцательной аритмии (ФП) из­за турбулентного тока крови в полости левого предсердия возможно образование тромба, который может попасть с током крови в систему мозговых артерий и вызвать инсульт. Риск инсульта при мерцательной аритмии повышен приблизительно в 7 раз. Причинами мерцательной аритмии могут быть практически любые сердечно­сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, в том числе перенесенный инфаркт миокарда, приобретенные и врожденные пороки, гипертония, повышение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз).

Инсульт в РФ (несколько цифр!)

• Около 450000 новых случаев ежегодно
• Около 200000 – умирает около 250000 выживают 80% лиц, перенесших инсульт становятся инвалидами
• Только 20% пациентов возвращаются к прежней работе.
• Повторное нарушение мозгового кровообращения в течение 3­х лет по данным катамнестического обследования развивается у 26% больных (Е. И. Гусев и соавт., 2000)

О препарате «Прадакса»® (дабигатрана этексилат)

Прадакса® ­ передовой представитель нового поколения пероральных антикоагулянтов (прямых ингибиторов тромбина), дающий возможность разрешить существующие проблемы профилактики и лечения острых и хронических тромбоэмболических осложнений. В настоящее время Прадакса зарегистрирована и применяется более чем в 40 странах для первичной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у взрослых после операций по эндопротезированию коленного или тазобедренного сустава.