Считается, что в основе развития серьезных неврологических осложнений после АКШ с использованием ИК лежат два патофизиологических механизма: множественная эмболия и церебральная гипоперфузия, являющаяся следствием интраоперационной гипотснзии. В отношении макроэмболизации возможными источниками могут быть воздух, клапанные и аортальные атеромы. Клинические проявления (анемического инсульта, развившегося у 25 пациентов в течение 1-22 дней после АКШ, и данные компьютерной томографии (КТ) проанализировали Е. Wijdicks и С. Jack.

Ни у одного пациента инфаркт не развивался в бассейне крупной мозговой артерии. Клиническое течение и данные КТ свидетельствовали о том, что причиной развития инсульта после АКШ у данных пациентов была эмболия, развившаяся в следствие тромбообразования в полости сердца, начала фибрилляции предсердий или повреждения эндотелия ВА при ее пережатии. Получены новые данные, свидетельствующие о важности выявления атсросклеротического поражения аорты перед проведением АКШ. Проспективное исследование 3 660 пациентов, подвергшихся АКШ с использованием чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), провели N. Trehan и соавт. и выявили наличие атеросклеротических бляшек с подвижными элементами у 104 пациентов. При этом не было выявлено признаков эмболии в подгруппе из 88 пациентов, подвергшихся АКШ без ПК.

Другой возможный механизм развития неврологических осложнений гипотензия - встречается не так часто. До сих пор неясно, возможна ли эмболия в сосуды ГМ в условиях транзиторной гипоперфузии и/или в период послеоперационных воспалительных осложнений.

Часто выявляется сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных и сонных артерий (СА), однако данные относительно выполнения профилактической КЭ перед АКШ до сих пор противоречивы. Так, В. Yoon и соавт. в проспективном исследовании выявили, что из 201 пациента, подвергшегося АКШ с использованием ИК, у 52,4% имелось экстракраниальное (стеноз >70%) и/или интракраниалыюе (стеноз >50%) поражение СА. Важное значение имеет факт, что при проведении мультифакториального анализа выявлено, что поражение внутричерепной части СА является независимым фактором, связанным с развитием осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Подобные исследования уже были проведены среди пациентов, подвергшихся АКШ без ИК.

Так, F. Hernandez и соавт. сравнили исходы оперативных вмешательств у 445 пациентов, подвергшихся традиционному АКШ, с 332 пациентами после АКШ без ИК. Различий в частоте возникновения периоперационного инсульта и госпитальной летальности не было выявлено, однако ничего не сообщалось о когнитивном статусе. В бразильском исследовании, проведенном на 81 пациенте (48 пациентов с ИК и 33 пациента без ИК), оценивались неврологический и когнитивный статус перед операцией и спустя 5-7 дней после АКШ. Пять пациентов из 81 умерли.

При статистическом анализе не выявлено каких-либо различий в исходах между группами. Для проведения АКШ без ИК подходили лишь пациенты, у которых отсутствовало поражение огибающей артерии (ОА), тем самым исключался рандомизированный характер исследования.

М. Andrew и соавт. сравнили предоперационные и послеоперационные нейрофизиологические показатели в трех группах пациентов: группе M1DCAB (Minimally Invasive Direct Vision Coronary Artery Bypass) (n = 7), группе АКШ в условиях ИК с одним шунтом (n = 9) и группе АКШ с ИК с несколькими шунтами (n = 27). Было выявлено, что в группе АКШ с ИК с несколькими шунтами когнитивные нарушения встречались значительно чаще, чем в группах MIDCAB или АКШ с ИК с одним шунтом. Однако в данном исследовании не отслеживались отдаленные результаты.

Группа J. Murkin из Западного Онтарио опубликовала результаты исследования, в котором сравниваются 33 пациента группы АКШ с ИК с 35 пациентами группы АКШ без ИК. Предварительные данные не показали различий между группами в частоте возникновения инсульта. На пятый день послеоперационного периода значительно меньший уровень когнитивной дисфункции был в группе АКШ без ИК. Спустя 3 месяца у 50% пациентов группы АКШ с ИК имелись нарушения когнитивной способности, тогда как в группе АКШ без ИК когнитивный дефицит наблюдался лишь в 5% случаев.

A. Diegeler и соавт. рандомизировали 40 пациентов в группы АКШ с ИК и АКШ без ИК. Во время проведения оперативного вмешательства чаще выявлялись транзиторные нарушения сигналов высокой интенсивности в группе АКШ с ИК по сравнению со второй группой. С помощью шкалы оценки когнитивной функции, разработанной для использования при болезни Альцгсймера, было выявлено, что на 7-й день после операции у 90% пациентов группы АКШ с ИК имелись когнитивные нарушения, тогда как в группе АКШ без ИК когнитивных нарушений не было. Однако и в данном исследовании не проводилось наблюдений в отдаленном периоде. В недавнем исследовании 65 больных ИБС В.И. Чернов и соавт. показали, что выполнение АКШ с ИК в 55% наблюдений осложняется стойкой нейрокогнитивной дисфункцией, связанной с ухудшением перфузии головного мозга.

Применение препарата инстенона и проведение операции на работающем сердце позволяют снизить риск развития неврологических осложнений соответственно в 1,8 и 3,9 раза.
Таким образом, приведенные данные убеждают в том, что АКШ с использованием ИК несет риск неврологических и нейрокогнитивных расстройств для пациентов, преимущественно за счет эмболии. Пациенты, обладающие повышенным цереброваскулярным риском, обычно находятся в пожилом возрасте, имеют инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе, распространенный атеросклероз с поражением БЦА, ВА и артерий нижних конечностей (АПК). Несомненно, следует принимать во внимание и наличие других факторов риска развития инсульта, таких как гипертензия, диабет, гиперхолестсринсмия, курение, мерцательная аритмия и др. При этом своевременная диагностика, коррекция факторов риска, оценка кардиального и неврологического статуса в предоперационном периоде и выполнение АКШ на работающем сердце с учетом имеющихся факторов риска играет немаловажное клиническое значение.

Оглавление темы "Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)":