Фибрилляция предсердий может сочетаться с полной поперечной блокадой (феномен Фредерика), при которой возникает атриовентрикулярная диссоциация с редким правильным ритмом сокращения желудочков. В таких случаях иногда трудно проводить дифференциальный диагноз с брадисистолической формой мерцательной аритмии, при которой аритмия сокращений желудочков может быть мало выражена. Поставить правильный диагноз помогает запись ЭКГ при физической нагрузке. При сочетании мерцательной аритмии с полной поперечной блокадой учащение сокращений желудочков отсутствует. Наоборот, у больных с брадисистолической формой мерцания предсердий нагрузка вызывает учащение ритма.

Иногда при повышении автоматизма атриовентрикулярного соединения может выявляться сочетание непароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного соединения с мерцанием предсердий. На ЭКГ отмечаются частые ритмичные сокращения желудочков с частотой от 60 до 140 в 1 мин и волны мерцания предсердий. Причиной этих нарушений ритма обычно бывает передозировка препаратов наперстянки. Наконец, в редких случаях мерцание предсердий может сочетаться с развивающейся независимо и существующей одновременно пароксизмальной тахикардией из атриовентрикулярного соединения или желудочковой формой.

Дифференциальный диагноз мерцательной аритмии иногда приходится проводить с синусовой тахикардией, суправентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии, трепетанием предсердий и желудочковой пароксизмальной тахикардией. Нужно учитывать, что при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии комплекс QRS всегда уширен больше 0,12 с и деформирован. Однако если мерцательная аритмия сочетается с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса или с аберрантным желудочковым проведением, форма комплекса QRS мало помогает в дифференциальном диагнозе.

Если перед каждым комплексом QRS регистрируется положительный зубец Р, это свидетельствует о суправентрикулярном характере тахикардии (синусовой или предсердной пароксизмальной) и позволяет отвергнуть и желудочковую пароксизмальную тахикардию, и мерцание предсердий. В дифференциальном диагнозе следует учитывать характер ритма. Ритм при желудочковой тахикардии может быть несколько нерегулярным. В таких случаях дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией и аберрантными комплексами или с сопутствующей блокадой ножки особенно труден при большой частоте сердечных сокращений.


«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Частота ритма при мерцательной аритмии на ЭКГ определяется как средняя частота из 10 сердечных циклов или как средняя частота при измерении наибольшего и наименьшего расстояния R–R. В связи с отсутствием на ЭКГ зубца Р и различной продолжительностью сердечного цикла при мерцании предсердий длительность интервалов PQ и QT не высчитывается. Иногда мерцательная аритмия сочетается с постоянной блокадой одной из ножек пучка ...

Диагнозу может помочь синокаротидная проба, которая не влияет на частоту ритма при желудочковой тахикардии и замедляет его при мерцании предсердий. Синокаротидная проба может облегчить также дифференциальный диагноз между различными видами суправентрикулярных тахикардии. При синусовой тахикардии при этом наблюдается преходящее урежение ритма с последующим возвращением частоты его к исходному уровню. При суправентрикулярной пароксизмальной ...

Под нарушениями ритма сердца, или аритмиями, понимают любой сердечный ритм, который не является регулярным синусовым ритмом нормальной частоты. Нарушения ритма и проводимости могут быть обусловлены изменением основных функций, сердца – автоматизма, возбудимости, проводимости или их сочетанными нарушениями.При нормальном синусовом ритме синусовый узел вырабатывает импульсы с частотой 60 – 80 в 1 мин. Синусовый узел является первичным водителем ритма. Водителем ритма называют группу сердечных клеток, дающую импульсы, которые вызывают одно или более сокращений. Под эктопическим водителем ритма: понимают любой источник импульсов для возбуждения сердца, расположенный вне синусового узла. Эктопический водитель ритма, расположенный в атриовентрикулярном соединении, обладает автоматизмом...

Диаграмма, иллюстрирующая значение рефрактерного периода (Р. П) левой (Л.Н) и правой (П. Н.) ножек пучка Гиса на проведение импульсов к желудочкам.А – у обеих ножек одинаковый рефрактерный период; Б – у левой и правой ножек различный рефрактерный период. Наблюдается деформация и уширение комплекса QRS, напоминающая ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса. Аберрантные комплексы QRS могут выявляться при любом суправентрикулярном нарушении ритма, включая синусовый ритм, ритм из атриовентрикулярного соединения, предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы, предсердную и атриовентрикулярную пароксизмальную тахикардию, мерцание и трепетание предсердий. Таким образом, это нарушение зависит от неодинакового рефрактерного периода ножек пучка Гиса. В тех случаях, когда рефрактерный период...

Аберрантное проведение возбуждения к желудочкам чаще проявляется при раннем или преждевременном его возникновении. Ранние импульсы чаще застают одну из ножек пучка Гиса в рефрактерном состоянии. Этот феномен наиболее демонстративно проявляется при ранних предсердных экстрасистолах.Возникновение аберрантных комплексов зависит также от длительности предшествующего интервала R–R. Это связано с тем, что продолжительность рефрактерного периода прямо пропорциональна длительности предшествующего интервала R–R. При длительном предшествующем интервале R–R последующий рефрактерный период (Р. П.) будет продолжительным. Наоборот, при небольшом расстоянии R–R в предшествующем комплексе следующий за ним рефрактерный период будет коротким. Следовательно, рефрактерный период укорачивается...

Иногда при аритмиях наблюдаются так называемые сливные сокращения, или сливные комплексы [Чазов Е. П., Боголюбов В.М., 1972; Дощицин В. Л., 1979; Томов Л., Томов П., 1979]. Возможно появление сливных сокращений предсердий или желудочков. Сливные сокращения появляются при существовании двух различных источников возбуждения, синхронно вызывающих деполяризацию предсердий или желудочков. Происходит одновременное или почти одновременное возбуждение предсердий или желудочков импульсами, исходящими с разных сторон – из синусового узла и из эктопического водителя ритма. Регистрирующийся на ЭКГ результирующий комплекс представляет собой результат слияния или комбинации двух различных форм возбуждения. Например, при поздних желудочковых экстрасистолах желудочки могут возбуждаться нормальным путем...

Слияние двух возбуждений может быть не только на уровне желудочков, но и в предсердиях, однако наблюдается значительно реже. При аритмиях иногда определяется электрическая альтернация (чередование различных комплексов), характеризующаяся регистрацией комплексов QRST несколько различной формы и амплитуды в одном электрокардиографическом отведении. Электрическая альтернация может касаться одного, нескольких или всех электрокардиографических комплексов [Сумароков А. В., Михайлов А. А., 1976; Кушаковский М. С, Журавлева Н. Б., 1979]. Она обычно наблюдается при органическом заболевании сердца. Альтернация может касаться зубцов Р, комплексов QRS, зубцов Т или их комбинации. Альтернирующие комплексы могут находиться в определенном соотношении с обычными сокращениями. Например, при электрической альтернации...