Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий (ФП) является самыми частыми нарушениями сердечного ритма и встречаются примерно у 0.4% населения, причем с возрастом частота ее возрастает на порядок: после 60 лет уже 4-6% людей имеет ту или иную форму мерцательной аритмии.

Сердце человека это мышечный орган, своеобразный "насос", его основная задача - перекачивание крови по сосудам. Сердце состоит из четырех камер - двух предсердий и двух желудочков. Сокращение камер сердца (сначала предсердий, потом желудочков) происходит согласованно благодаря работе специальных клеток, которые вырабатывают и проводят к сердечной мышце (миокарду) электрический импульс. Эти клетки образуют так называемую проводящую систему сердца.

В здоровом сердце импульс к сокращению возникает в правом предсердии, в синусовом узле (поэтому нормальный ритм называется синусовым), распространяется по правому и левому предсердиям, вызывая их сокращение и выброс крови в желудочки. После этого синхронно сокращаются желудочку и выбрасывают кровь в аорту и легочную артерию. Синусовый ритм является правильным (интервалы между сокращениями сердца равны), частота его в покое составляет 60-80 ударов в минуту. При физических нагрузках частота сердечных сокращений значительно возрастает, а затем, после прекращения самостоятельно возвращается к норме.

Что такое мерцательная аритмия?

При мерцательной аритмии сокращение предсердий происходит хаотично: по ним одновременно циркулируют несколько мелких волн возбуждения, которые, постоянно меняют направление и скорость движения. В результате все мышечные волокна (фибриллы) в предсердиях сокращаются в разное время, не вызывая единого сокращения предсердий и выброса крови в желудочки (отсюда второе название мерцательной аритмии - фибрилляция предсердий). При мерцательной аритмии частота предсердных возбуждений очень высокая, но на желудочки беспорядочно проводится лишь небольшое количество возбуждений, в результате формируется неправильный ритм сокращений сердца (аритмия), частота которого у большинства пациентов выше 80 в минуту.

Чем опасна мерцательная аритмия ?

В отличие от ряда других нарушений сердечного ритма мерцательная аритмия в большинстве случаев не является жизнеугрожающей аритмией, но, тем не менее, больных с мерцательной аритмией подстерегают определенные опасности. Прежде всего - это угроза образования тромбов в предсердиях и последующие тромбоэмболические осложнения в головном мозге (ишемический инсульт), почках, селезенке, нижних и верхних конечностях. Эти осложнения могут возникнуть в случае, если мерцательная аритмия длится более 2 суток. Кроме того, мерцательная аритмия способствует возникновению и прогрессированию сердечной и коронарной недостаточности. И главное, у больных мерцательной аритмией значительно снижается качество жизни: постоянное чувство опасности аритмии в любой момент, полная зависимость от доступности медицинской помощи.

Как протекает мерцательная аритмия?

Мерцательная аритмия бывает несколько типов: пароксизмальная, устойчивая и постоянная. Пароксизмальная и устойчивая формы мерцательной аритмии являются приступообразными. При пароксизмальной форме мерцательной аритмии возникают более или менее продолжительные приступы аритмии (от нескольких минут до 7 дней), главная особенность этой формы - способность к самопроизвольному прекращению. Устойчивая форма мерцательной аритмии (когда аритмия сохраняется более 7 дней) не может самостоятельно прекратиться и для ее устранения всегда необходимо врачебное вмешательство. Постоянная форма мерцательной аритмии вообще не поддается устранению. Чаще всего мерцательная аритмия начинается с пароксизмальной формы. С течением времени приступы мерцательной аритмии прогрессируют: они становятся чаще, продолжительнее, хуже устраняются и, наконец, переходят в постоянную форму мерцательной аритмии. Все эти варианты мерцательной аритмии требуют то или иное лечение, назначить которое может только врач.

У кого возникает мерцательная аритмия?

Мерцательная Аритмия - является осложнением практически всех сердечно-сосудистых заболеваний: пороков сердца, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, миокардита, перикардита, кардиомиопатий. Мерцательная аритмия может также возникнуть при хронических заболеваниях легких, патологии щитовидной железы, при злоупотреблении алкоголем, после операции на сердце, а так же, на фоне общих тяжелых заболеваний. Иногда Мерцательная Аритмия развивается у относительно здоровых, молодых людей, не имеющих каких-либо заболеваний сердца.
Чаще всего это связано с нарушением нервной регуляции сердца. В каждом конкретном случае чрезвычайно важно определить причину развития мерцательной аритмии и воздействовать на нее - иногда бывает достаточно для исчезновения мерцательнаой аритмии, но чаще лишь помогает в лечении аритмии.

Как можно заподозрить и подтвердить наличие мерцательной аритмии?

Иногда мерцательная аритмия протекает бессимптомно и выявляется врачом случайно. Чаще всего приступ мерцательной аритмии ощущается как внезапно возникшее (нередко - вслед за перебоями в работе сердца) учащенное неритмичное сердцебиением, сопровождающееся слабостью, внутренней дрожью, болью в области сердца, чувством нехватки воздуха, головокружением или головной болью. При внезапном появлении таких симптомов следует немедленно обратиться к врачу или вызвать бригаду скорой помощи. Очень важно, чтобы врач смог зафиксировать этот приступ на ЭКГ (электрокардиограмме) именно в момент возникновения аритмии - в этом случае сразу же будет установлен точный диагноз. Если мерцательная аритмия имеет постоянный характер, для ее выявления достаточно зарегистрировать ЭКГ. Если мерцательная аритмия имеет приступообразный характер, когда приступы аритмии кратковременны или вообще не ощущаются больным, для подтверждения диагноза мерцательной аритмии необходимо дополнительное обследование. В первую очередь проводится суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - пациент носит с собой специальный прибор, который длительно (24 часа и более) осуществляет непрерывную запись ЭКГ в реальных жизненных ситуациях. Затем запись обрабатывается на компьютере, что позволяет не только выявить мерцательную аритмию но и получить всю необходимую для врача информацию. Отсутствие мерцательной аритмии в день исследования, не исключает ее наличия и требует дополнительного обследования. При частых приступах мерцательной аритмии можно дождаться очередного приступа и зарегистрировать его на ЭКГ, но при редких (раз в несколько месяцев) приступах это сделать сложно. Сегодня существуют методы, которые могут искусственно спровоцировать приступ мерцательная аритмии (только в условиях стационара). Для этого через нос вводится тонкий электрод, который устанавливается в пищеводе на уровне предсердий и с помощью специального прибора на предсердия наносятся электрические импульсы. Так врач может спровоцировать возникновение мерцательной аритмии. Затем, вызванную таким образом мерцательную аритмию быстро устраняют с помощью лекарственных препаратов. Это исследование (чреспищеводная электрическая стимуляции сердца) проводится в специальных отделениях, специализирующихся на лечении нарушений ритма сердца. Оно хорошо переносится пациентами.

Как вести себя во время приступа мерцательной аритмии?

Если приступ неритмичного сердцебиения возник у Вас впервые, то необходимо как можно скорее обратиться к врачу или вызвать бригаду скорой помощи. Независимо от самочувствия - важно зафиксировать мерцательную аритмию. Первый приступ мерцательнаой аритмии может закончиться самостоятельно, а может затянуться, но устранить его необходимо в пределах первых двух суток. Чем дольше длится приступ, тем сложнее врачу устранять мерцательную аритмию и тем выше вероятность образования тромбов в предсердиях. После двух суток опасность тромбообразования возрастает настолько, что врач может устранять мерцательную аритмию только после длительной (3-4 недели) подготовки специальными препаратами, разжижающими кровь - антикоагулянтами.

Если приступы мерцательной аритмии возникали уже не раз, то необходимо посоветоваться со своим врачом, как вести себя во время приступа. При хорошем самочувствии и при коротких (не более суток) приступах мерцательной аритмии, которые заканчиваются самостоятельно, пациент может не предпринимать каких-либо специальных действий. В этих случаях можно принимать только те препараты и в тех дозах, которые рекомендовал врач. Это прежде всего препараты, урежающие частоту сердечных сокращений, успокаивающие препараты (для улучшения переносимости приступа) или антиаритмические препараты, которые значительно ускоряют восстановление нормального синусового ритма. При плохом самочувствии во время приступа или сохранении мерцательной аритмии в течении суток необходимо срочно обратиться к врачу или вызвать бригаду скорой помощи - решение о дальнейшей тактике лечения должны принимать специалисты.

Устранять или не устранять мерцательную аритмию?

Решение о целесообразности устранения мерцательной аритмии принимает врач. Во многом это зависит от формы мерцательной аритмии, от причины ее возникновения, от заболевания, на фоне которого она возникла, от ее переносимости и от эффективности назначенной ранее медикаментозной профилактики мерцательной аритмия (назначается лечащим врачом). Несмотря на то, что пароксизмальная форма мерцательной аритмии чаще всего проходит самостоятельно в течение нескольких часов или суток, ее обычно стремятся устранить с помощью антиаритмических препаратов. При этом, чем раньше начать такое лечение, тем больше шансов достигнуть успеха. Эффективнее всего приступ мерцательной аритмии устраняется в течение первых суток после возникновения. Если пароксизмальная форма мерцательной аритмии затягивается более 2-х суток, необходимо перед ее устранением провести специальную подготовку препаратами, снижающими свертываемость крови. Это необходимо для предупреждения возникновения тромбоэмболии в момент восстановления нормального синусового ритма или в первые часы после устранения аритмии. При устойчивой форме мерцательной аритмии длится более 7 дней) врач может выбрать как тактику устранения мерцательной аритмии так и тактику ее сохранения. В случае, если врач принимает решение о целесообразности устранения устойчивой формы мерцательной аритмии, это может быть осуществлено только после длительного (3-4 недели) приема препаратов, снижающих свертываемость крови, более того, эти препараты должны приниматься не менее 1 месяца после устранения устойчивой формы мерцательной аритмии. Помимо этого пациент должен посоветоваться с лечащим врачом относительно изменений в своей постоянной противоаритмической терапии. Главная проблема при устойчивой форме мерцательной аритмии заключается не в том, чтобы восстановить синусовый ритм, а в том, чтобы его эффективно удержать в дальнейшем. Оценивая шансы на длительное сохранение нормального ритма, врач учитывает самые разные факторы: причину возникновения мерцательной аритмии, длительность существования мерцательной аритмии, характер заболевания сердца и наличие сопутствующих заболеваний, эффективность назначенного ранее антиаритмического лечения. Если шансы на длительное удержание синусового ритма велики, то его нужно восстанавливать, в противном случае этого делать не стоит.

Как и где проводится устранение пароксизмальной и устойчивой формы мерцательной аритмии?

Существует три способа устранения приступа мерцательной аритмии:

• прием антиаритмических препаратов
• внутривенное введение антиаритмических препаратов
• электроимпульсная терапия (ЭИТ), которую называют также кардиоверсией.

При пароксизмальной форме мерцательной аритмии врач обычно начинает устранение аритмии с внутривенного введения препаратов, реже - с их назначения внутрь (таблетки). Бригада скорой помощи на дому может ввести один или два антиаритмических препаратов. Если приступ мерцательной аритмии не прекратился в течение 1-2 часов, необходима госпитализация. Если мерцательная аритмия сохраняется к концу вторых суток и врач считает необходимым ее устранение, используется ЭИТ. Она осуществляется под кратковременным внутривенным наркозом с помощью разряда электрического тока, наносимого на грудную клетку через специальные пластины, и является высокоэффективным (90-95% успеха) и безопасным методом устранения мерцательной аритмии.

Как и где проводится устранение пароксизмальной и устойчивой формы мерцательной аритмии?

Большинству пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией и у части больных с устойчивой формой мерцательной аритмии необходимо назначение постоянной профилактической антиаритмической терапии, т.е. ежедневного приема того или иного лекарственного препарата, который будет эффективно предотвращать возникновение приступов аритмии. Сегодня существуют различные антиаритмические препараты, предупреждающие возникновение повторных приступов мерцательной аритмии. Выбор индивидуально эффективного для каждого пациента антиаритмического препарата - сложная задача, для решения которой может потребоваться много времени и усилий. Одним из путей подбора эффективной антиаритмической терапии является метод "проб и ошибок", когда врач, назначая тот или иной антиаритмический препарат, оценивает его эффективность на основании информации, получаемой от пациента, как часто возникают приступы мерцательной аритмии на фоне приема препарата, уменьшилась ли частота и длительность приступов аритмии или нет, как препарат переносится, нет ли побочных эффектов? Таким образом, врачу нередко приходится последовательно сменить несколько различных антиаритмических препаратов. На это может уйти несколько месяцев, особенно в тех случаях, когда приступы мерцательной аритмии возникают редко. Существует и другой способ подбора эффективной антиаритмической терапии - метод серийного тестирования антиаритмических препаратов с помощью чреспищеводной электрической стимуляции предсердий. При этом эффективность лекарства оценивается по его способности предотвращать искусственно вызываемые приступы аритмии, что позволяет быстро оценить эффективность того или иного препарата и выбрать наиболее подходящий, либо принять решение о хирургическом или другом методе лечения мерцательной аритмии (при неэффективности антиаритмических лекарств).

Что делать, если антиритмические препараты при пароксизмальной форме мерцательной аритмии неэффективны?

К сожалению, далеко не у всех пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии удается добиться полного прекращения приступов мерцательной аритмии даже с помощью современных антиаритмических препаратов.

В этой ситуации необходимо посоветоваться с кардиохирургами-аритмологами о возможности хирургического лечения мерцательной аритмии.

В последние годы в левом предсердии обнаружены зоны, из которых у многих пациентов начинается мерцательная аритмия (места впадения в предсердие легочных вен). Для выявления повышенной электрической активности в этих зонах через сосуды конечностей в сердце вводится катетер (т.н. электрофизиологическое исследование, ЭФИ). ЭФИ проводится под местной анестезией и достаточно безопасно для пациента. На устья легочных вен воздействуют высокочастотным током, который разрушает эти зоны и тем самым обрывает процесс запуска аритмии (т.н. радиочастотная катетерная аблация). Эффективность такой процедуры составляет около 80%.

Как лечат постоянную форму мерцательной аритмии?

При постоянной форме мерцательной аритмии необходим регулярный прием антиаритмических лекарственных препаратов, однако цели медикаментозной терапии иные, чем при пароксизмальной форме мерцательной аритмии. При постоянной форме мерцательной аритмии основными задачами являются:

• нормализация частоты сердечных сокращений до 60-80 ударов в минуту в покое, а во время физических нагрузок - не выше 120 ударов в минуту.
• предотвращение тромбообразования в предсердиях и снижение риска тромбоэмболических осложнений вследствие отрыва тромбов.

Для контроля частоты сердечных сокращений сегодня существует достаточное количество препаратов. Эффективность контроля частоты сердечных сокращений осуществляется с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ или с помощью нагрузочных проб (велоэргометрия). У отдельных пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии, у которых с помощью лекарственных препаратов не удается добиться нормализации частоты сердечных сокращений, используют хирургические методы лечения, которые позволяют изолировать предсердия от желудочков.

У больных с постоянной формой мерцательной аритмии высок риск образования тромбов в предсердиях и последующей тромбоэмболии (развитием инсульта, паралича конечностей и др.) Это обусловлено нарушением движения крови в отсутствии полноценных сокращений предсердий. Для профилактики тромбоэмболических осложнений врач может назначить прием антикоагулянтов или аспирина.

Дополнительными факторами риска развития инсульта являются перенесенный ранее инсульт или транзиторная ишемическая атака, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, пороки сердца, сердечная недостаточность, заболевания щитовидной железы. У пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии моложе 65 лет без дополнительных факторов риска развития инсульта вероятность возникновения тромбоэмболии относительно невысока.

У лиц с постоянной формой мерцательной аритмии старше 75 лет, а также у людей любого возраста, имеющих риск возникновения инсульта, необходима постоянная антикоагулянтная терапия. При этом адекватность степени снижения свертываемости крови оценивается с помощью специального показателя (MHO -международное нормализованное отношение). Этот показатель должен составлять от 2,0 до 3,0 единиц. При приеме антикоагулянтов требуется ежемесячный контроль показателей свертывающей системы крови. Однако это неудобство несопоставимо со снижением риска развития инсульта или вероятностью возникновения кровотечения при неправильно подобранной дозе антикоагулянта. У пациентов с повышенным риском кровотечения врач вынужден отказаться от назначения препаратов, снижающих свертываемость крови.

Мерцательная аритмия является очень распространенным нарушением ритма, возникающим как на фоне различных заболеваний сердца, так и у относительно здоровых людей. Она может протекать в различных формах, однако у абсолютного большинства пациентов не угрожает их жизни. Тем не менее, мерцательная аритмия может приводить к опасным осложнениям и ухудшает качество жизни и требует обязательного лечения под регулярным контролем врача.