Радиочастотная катетерная абляция для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий — нерегулярное сокращение групп миофибрилл с частотой 400–700 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

Выделяют две формы фибрилляции предсердий: пароксизмальную (приступообразную) и хроническую (постоянную). Пароксизмальная фибрилляция предсердий продолжается до 2 сут. Сохранение более 2 сут расценивают как хроническую форму (1). В России часто применяют термин «мерцательная аритмия», в котором объединяются два различных состояния — фибрилляция предсердий и трепетание предсердий (2).

Мерцательная аритмия является самой частой формой нарушений сердечного ритма и имеет риск возникновения в течение 80 лет жизни более 20% (3). Хотя фибрилляция предсердий является фактором риска сердечной недостаточности, инсультов и повышенной летальности, рандомизированные исследования показали, что поддержание синусового ритма на фоне противоаритмической лекарственной терапии не улучшает исходов заболевания (4, 5). В последнее время при лечении мерцательной аритмии основное внимание переключилось в сторону выполнения катетерной абляции. В небольших рандомизированных исследованиях отдельных групп пациентов с медикаментозно-резистеной формой мерцательной аритмии установлено превосходство катетерной абляция над лекарственной терапией в отношении эффективности поддержания синусового ритма (5). Хотя преимущества в отношении выживаемости и частоты осложнений ещё необходимо подтвердить, тем не менее, к настоящему времени катетерная абляция уже признана допустимым методом лечения пациентов, желающих поддерживать синусовый ритм и не восприимчивых хотя бы к одному антиаритмическому препарату (4, 5). Однако нерешённым остаётся вопрос – достаточно безопасна и эффективна катетерная абляция, чтобы рассматривать её применение у пациентов, успешно поддающихся медикаментозной терапии?

Cosedis Nielsen с соавторами (7) представили результаты исследования MANTRA-PAF (Medical Antiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation – Медикаментозная терапия или радиочастотная абляция для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий), посвящённого сравнению катетерной абляции и медикаментозной терапии для лечения пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, которые до этого успешно лечились противоаритмическими препаратами. При анализе всех включённых в исследование пациентов авторы не обнаружили значимых различий между группами в общей тяжести мерцательной аритмии. Тем не менее, через 2 года стали очевидны преимущества катетерной абляции, позволившей сохранить к данному сроку синусовый ритм у 85% пациентов, тогда как группе медикаментозной терапии ритм сохранялся лишь у 71% пациентов. Более того, в течение срока наблюдения абляция была выполнена 36% пациентов группы медикаментозной терапии, тогда как в группе абляции назначить противоаритмическую терапию пришлось лишь в 9% случаев. Представленные результаты расширяют перспективы выбора вариантов лечения симптоматической мерцательной аритмии, а также указывают на ряд аспектов, требующих отдельного рассмотрения.

Во-первых, важное значение для выполнения катетерной абляции имеет отбор пациентов. Пациенты, включённые в исследование MANTRA-PAF, были не старше 70 лет, страдали симптоматической пароксизмальной мерцательной аритмией и не имели других серьёзных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Такие пациенты являются хорошими кандидатами для выполнения абляции, однако подобным характеристикам соответствует менее четверти пациентов с мерцательной аритмией, встречающихся в повседневной практике (8). Не следует экстраполировать результаты исследования на более широкую популяцию пациентов с мерцательной аритмией, поскольку большинство из них старше и имеют сопутствующую патологию.

Во-вторых, катетерная абляция сопровождается существенным риском, связанным с выполнением процедуры. Летальность от данной процедуры составляет менее 1 случая на 2000 пациентов, однако клинически значимые осложнения возникают примерно у 4% пациентов (6, 9, 10). В представленном исследовании абляция была выполнена 140 пациентам, при этом у 3 возникла тампонада сердца, а в 1 случае фатальное нарушение мозгового кровообращения. С одной стороны, несмотря на имеющийся риск, обнадёживает перспектива снижения риска клинически значимых инсультов с течением времени до уровня ниже 1% (11, 12), но с другой стороны опасения остаются, поскольку в ряде случаев эмболия может протекать без клинической манифестации (12). Кроме того катетерная абляция может стать причиной таких осложнений, как стеноз лёгочной вены, повреждение диафрагмального нерва и, в редких случаях, образование фатального предсердно-пищеводного свища (6, 9, 10).

В-третьих, после выполнения абляции часто возникают рецидивы фибрилляции. Представленное исследование, как и многие другие работы, посвящённые данному методу лечения, включало трёхмесячный «слепой период» после выполнения абляции, во время которого разрешалось назначение противоаритмических препаратов, а возникавшая в эти сроки аритмия не учитывалась в результатах исследования. Фибрилляция предсердий в течение указанного времени возникает достаточно часто и может причинять существенное беспокойство, требуя выполнения кардиоверсии и проведения медикаментозной терапии. Рецидив аритмии позднее 3 месяцев часто требовал повторного проведения абляции, что в настоящем исследовании было выполнено примерно половине пациентов группы инвазивного лечения.

И наконец, клинические исследования не лучшим образом отображают результаты клинической практики. Методика катетерной абляции продолжает развиваться, для её выполнения используются новые технические приёмы, инструменты и антикоагулянты. Изменились и контрольные конечные точки выполнения абляции: если раньше (в том числе в указанном исследовании) для контроля выполнения абляции учитывалась редукция электрограмм предсердий, то в настоящее время конечной точкой принимается электрическая изоляция зоны-мишени. Возможно, что при выполнении абляции с целью достижения электрической изоляции, как критерия контроля эффективности, удастся добиться лучших результатов, но также возможно, что подобный подход приведёт к более агрессивному выполнению процедуры и повышенному риску осложнений. Кроме того, результаты исследований, посвящённых выполнению абляции, часто отражают результаты, которых добиваются эксперты и опытные сосудистые хирурги, что в определённой мере ограничивает применимость этих данных для клинической практики. Выполнение радиочастотной катетерной абляции у пациентов с мерцательной аритмией по-прежнему остаётся сложной технической задачей, поэтому навык и опыт имеют критическое значение для эффективности и безопасности процедуры.

Многие вопросы до сих пор остаются без ответа. Насколько выполнение абляции экономически обосновано, по сравнению с назначением медикаментозной терапии? Снижает ли абляция количество осложнений и летальность, и если да, то получат ли преимущество от выполнения абляции пациенты с бессимптомным течением? Насколько продолжителен эффект процедуры? Позволит ли раннее выполнение абляции и поддержание синусового ритма у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией замедлить прогрессирование мерцательной аритмии до постоянной формы? Ожидается, что ответы на некоторые из этих важных вопросов будут получены в результате крупномасштабного клинического исследования CABANA (Catheter Ablation versus Anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation – Катетерная абляция против антиаритмической медикаментозной терапии для лечения фибрилляции предсердий), включающего пациентов как с пароксизмальной, так и постоянной формой мерцательной аритмии. Кроме того, в исследование CABANA набраны пациенты старшего возраста и с сопутствующей патологией, по сравнению с относительно здоровыми пациентами, вошедшими в исследование MANTRA-PAF.

В недавнем совместном заключении отмечено, что радиочастотная катетерная абляция является приемлемым вариантом лечения для пациентов с симптоматической пароксизмальной формой мерцательной аритмии до назначения терапии противоаритмическими препаратами (9). Представленное исследование поддерживает эти рекомендации, но не доказывает преимущества абляции перед лекарственной терапией, в то время как многие пациенты прекрасно себя чувствуют на фоне медикаментозного лечения. Если желательно поддержание синусового ритма, приемлем любой из двух подходов. Врач и пациент должны совместно придти к консенсусу в выборе метода лечения, учитывая риски и преимущества каждого подхода и предпочтения пациента.

Литература

2. Внутренние болезни. Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. М., ГЭОТАР-Медиа, 2012 г.

3. Magnani JW, Rienstra M, Lin H, et al. Atrial fibrillation: current knowledge and future directions in epidemiology and genomics. Circulation 2011;124:1982-93.

4. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atral Fib �W �q0e� x� European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429. [Erratum, Eur Heart J 2011; 32:1172.]

5. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;123:104-23.

6. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349-61.

7. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-95.

8. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insight from the Real-life global survey evaluating patients with Atrial Fibrillation international registry. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:632-9.

9. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS): and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS): endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2012;9:632-96.

10. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3:32-8.

11. Santangeli P, Di Biase L, Horton R, et al. Ablation of atrial fibrillation under therapeutic warfarin reduces periprocedural complications: evidence from a meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:302-11.

12. Michaud GF. Silent cerebral embolism during catheter ablation of atrial fibrillation: how concerned should we be? Circulation 2010;122:1662-3.

изображение с сайта understandatrialfibrillation.com