Вегетативно-сосудистая дистония

Вегетативно-сосудистая дистония (от греч. dys - "нарушение" + tonos - "напряжение"; синоним: вегетативная дисфункция, вегетативно-сосудистая дисфункция) - условный термин, объединяющий разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных функций организма, обусловленные расстройством их регуляции. В одних случаях вегетативнососудистая дистония формируется как перманентное патологическое состояние, в других - приобретает пароксизмальное (в том числе в виде вегетативных кризов) либо смешанное (перманентно-пароксизмальное) течение.

В медицинской практике обозначение функциональных вегетативных расстройств не упорядочено. Используется, в том числе в качестве синонимов, несколько терминов и понятий, из которых термин "вегетативная дисфункция", будучи наиболее общим, представляется и наиболее приемлемым. Он более корректен, чем термин "вегетативно-сосудистая дистония" с неоправданно выделенным в нем элементом "сосудистая" (все функции сосудов, включая их тонус, относятся к вегетативным) и неудачным определением дисфункции понятием "дистония". Вегетососудистые дистонии протекают с выраженными колебаниями сосудистого тонуса, проявляющегося его понижением (гипотонией) (вегетососудистая дистония по гипотоническому типу) или повышением (гипертонией) (по гипертоническому типу). Встречаются также нейроциркуляторные дистонии по нормоцидному типу - без выраженного нарушения тонуса сосудов и изменения давления - по кардиальному типу. Вегетососудистая дистония всегда вторична по отношению к какому-либо основному заболеванию или патологическому состоянию. В то же время она нередко занимает центральное место в проявлениях основного заболевания, определяя иногда наиболее тягостные для больного переживания, связанные с субъективной картиной болезни. В таких случаях устранение или облегчение проявлений вегетососудистой дистонии представляет для врача самостоятельную задачу в общей тактике лечения больного, что обосновывает указание некоторых форм вегетососудистой дистонии в формулируемом клиническом диагнозе болезни.

Вегетососудистая дистония развивается либо как следствие невроза, либо как проявление неврозоподобного состояния при различных психических и соматических болезнях, интоксикациях, абстиненции (у токсикоманов), аллергии, эндокринных болезнях, а также при эндокринных нарушениях в пубертатном и климактерическом периодах, переутомлении, истощающем физическом перенапряжении, гиподинамии. Частые причины возникновения вегетососудистой дистонии - органические поражения головного мозга, особенно структур гипоталамуса, височных долей, ствола (вследствие травмы, нейроинфекций, опухолей, сосудистой патологии), ганглиониты; поражения периферических нервных сплетений и корешков спинного мозга, содержащих волокна вегетативных нервов; многие внутренние болезни (особенно хронические болезни желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы); практически все эндокринные заболевания с избыточной или недостаточной продукцией гормонов. При этом одно из ведущих мест среди причин вегетососудистой дистонии у взрослых, наблюдаемых врачами поликлиник, занимает патологический климакс. Вегетососудистая дистония при диспропорции развития аппарата регуляции (у детей и подростков), а также возникающая вследствие гиподинамии, переутомления, спортивного перенапряжения, характеризующаяся лабильностью вегетативных функций, несовершенством и неадекватностью прежде всего сердечно-сосудистых реакций на нагрузку, рассматривается в рамках нейроциркуляторной дистонии.

Патогенез вегетососудистой дистонии в своих начальных звеньях зависит от основного заболевания, которым определяется первичность нервных либо гуморальных нарушений регуляции, но со временем все большую роль приобретает дисфункция нервных структур преимущественно коркового или подкоркового (гипоталамического, стволового) уровня, которая при первично-периферической патологии вегетативной нервной системы (например, при трунците, солярите) развивается по механизму реперкуссии, а при эндокринопатиях опосредована изменением секреции нейрогормонов гипоталамуса и нейропептидов АПУД-системы, влияющих на состояние и взаимодействие центров регуляции вегетативных функций. Установлено, что пароксизмальные проявления вегетососудистой дистонии в ряде случаев (чаще при поражениях гипоталамуса) обусловлены патологическими разрядами в центральной нервной системе, что относят к так называемой вегетативной эпилепсии. Ряд признаков, свидетельствующих о дестабилизации лимбико-гипоталамических связей, высокая частота при вегетососудистой дистонии сенестопатий, нередко зависимость ее течения от характера переживаемых больным эмоций, снижение порога болевых ощущений позволяют предполагать участие в патогенезе вегетососудистой дистонии нарушения продукции эндорфинов и других нейромедиаторов. При вегетососудистой дистонии страдает функция всего аппарата вегетативной регуляции в целом, хотя клинические проявления в ряде случаев свидетельствуют о недостаточном или избыточном влиянии на исполнительные органы симпатического либо парасимпатического нерва. Однако и в этих случаях симптоматика вегетососудистой дистонии не вполне укладывается в признаки только симпатикотонии или только ваготонии. Чаще, особенно при вегетативных кризах, она в большей мере соответствует возбуждению преимущественно адренорецепторов (симпатикоадреналовый криз) или холинорецепторов (холинергический криз), относящихся не только к парасимпатической иннервации, но и к ганглиям, и к зонам иннервации холинергическими волокнами симпатических нервов (потовые железы кожи головы, туловища). Поэтому, например, при холинергическом кризе брадикардия может сочетаться с повышением артериального давления, потливостью. Зависимые от этиологии различия в соотношении патогенетической роли нарушений центральных (преобладающих, например, при неврозах) и многочисленных периферических механизмов нейроэндокринной вегетативной регуляции, включая продукцию нейропептидов (например, при патологии двенадцатиперстной кишки, аденомах желудочно-кишечного тракта, органов дыхательной и эндокринной систем), определяют значительное разнообразие клинических проявлений вегетососудистой дистонии.

Клинические проявления вегетососудистой дистонии полиморфны и неспецифичны, хотя при некоторых заболеваниях, например при тиреотоксикозе, совокупность вегетативных расстройств представлена достаточно четко выраженным симптомокомплексом. У большинства больных имеются признаки астении (утомляемость, раздражительность, расстройства сна, головная боль), отмечаются различные сенестопатии (неудовлетворенность вдохом, кардиалгии, ощущение жжения в разных участках тела и др.), снижение порога болевой чувствительности, общая или преимущественно местная (подмышечная, ладонная) потливость, иногда головокружения, расстройства походки.

Из разнообразных проявлений дисфункции сердечно-сосудистой системы наиболее часто наблюдаются ощущения сердцебиений при склонности к синусовой тахикардии или брадикардии, суправентрикулярная (значительно реже желудочковая) экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия, патологические вазомоторные реакции с бледностью или гиперемией кожи лица, шеи, груди, ощущением озноба или приливов жара, зябкостью кистей, стоп, повышением или понижением артериального давления. В некоторых случаях сосудистые расстройства формируются по типу акротрофоневрозов.

Дыхательные расстройства чаще всего сопряжены с ощущением неполного вдоха, которое служит причиной произвольного усиления дыхания с развитием вследствие гипервентиляции картины дыхательного алкалоза. Реже, в основном при истерии, наблюдаются пароксизмы тахипноэ с частотой дыхания 60 и более в 1 мин (так называемое дыхание загнанной собаки) при резком снижении его глубины (в ряде случаев это обусловлено судорогами диафрагмы), что приводит к гиповентиляции легочных альвеол и гипоксемии, проявляющейся диффузным цианозом. Весьма редко возникает бронхоспазм, протекающий как приступ бронхиальной астмы.

Расстройства деятельности пищеварительной системы при вегетососудистой дистонии могут проявляться нарушениями аппетита, вкуса, секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта. Возможны как сухость во рту, так и обильное слюноотделение, аэрофагия с частой пустой отрыжкой, дисфагия, чувство тяжести в эпигастрии, изжога, рвота (иногда без предшествующей тошноты), расстройства стула (в том числе так называемая медвежья болезнь - императивная диарея при эмоциональном волнении), преходящие вздутия живота и изменчивые по локализации боли по всему животу, обусловленные дискинезией кишечника.

При вегетососудистых дистониях больные прежде всего жалуются на боли в области сердца, которые возникают после переживаний, конфликтных ситуаций. Кардиологические боли могут возникать в самом раннем возрасте, они могут быть обусловлены различными причинами, если основным симптомом дистонии являются боли в области сердца, говорят о кардиальном типе дистонии, при сочетании с другими симптомами (боли, изменения давления) - говорят о смешанном типе. В любом случае не надо забывать о том, что симптомы вегетососудистой дистонии могут быть первыми признаками начинающейся гипертонической болезни.

Сексуальные расстройства в виде снижения полового влечения (иногда его повышения), импотенции нередко сочетаются с другими проявлениями вегетососудистой дистонии. Нарушения мочеотделения могут возникать при перманентном течении вегетососудистой дистонии, но особенно часто они наблюдаются при вегетативных кризах, обычно в виде поллакиурии, а также полиурии, иногда сменяющей фазу задержки мочи. Своеобразное проявление вегетососудистой дистонии - цисталгия: учащенные и иногда болезненные императивные позывы к мочеиспусканию, от которого больной не в силах воздержаться.

В жалобах больных и данных объективного обследования часто отражается полисистемность нарушений вегетативных функций, но возможно преобладание расстройств в пределах какой-либо одной системы (например, сердечно-сосудистой,
пищеварительной или даже одного органа (например, аритмии сердца или цисталгия). При перманентном течении вегетососудистой дистонии в ряде случаев нейровегетативный дисбаланс клинически может быть условно интерпретирован как проявление ваготонии или симпатикотонии. В первом случае определяются склонность к полноте, брадикардия, артериальная гипотензия, насыщенная окраска (иногда гиперемия) кожи лица и верхней половины туловища, теплая кожа кистей, стойкий красный дермографизм, признаки усиленной перистальтики и дискинезии желудочно-кишечного тракта с наличием диспептических расстройств (изжоги, метеоризма, склонности к спастическим запорам), учащенные позывы к мочеотделению. Симпатикотонию предполагают при склонности к похудению, бледности кожи, субфебрилитете, тахикардии, лабильности артериального давления со склонностью к гипертензии, наличии белого дермографизма, периодической полиурии.

При пароксизмальном и перманентно-пароксизмальном течении вегетососудистой дистонии у больных с разной частотой (от одного случая за несколько месяцев до 2-3 раз в неделю) возникают вегетативные кризы разной степени тяжести, в то время как в период между кризами проявления вегетососудистой дистонии выражены минимально и ограничиваются нередко лишь симптомами общей астенизации и эмоциональной лабильностью с усиленной вегетативной окраской эмоций. За несколько часов до криза часто наблюдается общее недомогание, а у некоторых больных имеются определенные индивидуальные предвестники криза (например, звон в ушах, парестезии, резкая общая слабость, депрессия или, напротив, возбуждение, повышение активности). У одного больного клинические проявления повторяющихся кризов, как правило, стереотипны по качественной характеристике симптомов, но могут различаться по их выраженности.

Холинергический криз проявляется чувством страха, тоски, обильной потливостью головы и туловища, тошнотой, усиленным отделением жидкой слюны, урчанием в животе, иногда резким вздутием живота, диареей, поллакиурией. Обычно отмечается пароксизмальный подъем артериального давления, реже его небольшое снижение. Характерны брадикардия, сужение зрачков.

Адренергический, или симпатико-адреналовый, криз часто начинается с возбуждения больного, появления чувства тревоги, дрожи в теле, иногда ощущения зябкости. Наблюдаются пятнистая гиперемия кожи лица, шеи, груди (реже - резкая бледность), расширение зрачков, тремор кистей, повышение артериального давления (обычно преимущественно систолического), тахикардия. У части больных на протяжении криза значительно увеличивается диурез; при этом обильная полиурия обычно предшествует окончанию криза. Диагноз вегетососудистой дистонии устанавливают только после тщательного обследования больного и исключения связи обнаруживаемых вегетативных расстройств с органической патологией того или иного исполнительного органа. Это особенно важно в тех случаях, когда картина болезни представлена нарушением одной системы или одного органа. Так, например, при нарушении слюноотделения должны быть исключены паротит, синдром Шегрена; при аритмиях сердца - миокардит, миокардиодистрофия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии; при цисталгии - цистит, опухоли и другая патология мочевого пузыря. Большие трудности представляет выяснение природы субфебрилитета, так как круг болезней, с которыми при этом необходимо дифференцировать вегетососудистую дистонию, очень широк. Ориентировочно на связь субфебрилитета с первично-нейрогенным расстройством терморегуляции могут указывать асимметрия температуры в подмышечных впадинах, снижение разницы температур в подмышечной впадине и в прямой кишке, резистентность субфебрилитета к жаропонижающим средствам и снижение или исчезновение его в покое (например, ночью) либо под влиянием седативных средств.

Диагностика вегетососудистой дистонии облегчается при полисистемных вегетативных расстройствах, но последние возможны и при органической системной патологии (например, при диффузных заболеваниях соединительной ткани), поэтому в программу обследования больных вегетососудистой дистонией, кроме исследования органов, обязательно включают общий и биохимический анализы крови и анализ мочи. Следует учитывать, что от органического поражения органов вегетососудистую дистонию отличает большая лабильность вегетативных нарушений, их сравнительно четкая зависимость от эмоциональных нагрузок.

Определив наличие вегетососудистой дистонии, необходимо установить ее причину (основное заболевание), а также оценить преобладание адренергических или холинергических влияний на исполнительные органы

1 2